現場で使える介護計画書便利帖〈書き方・作り方〉

Part1　介護計画とは何か？　なぜ必要なのか？

介護計画はなぜ必要なのか？現場のケアを真の「自立」につなげるために
今のままの介護計画でいいのか？（1）
　利用者の「生活」を無視した計画になっていないか？
今のままの介護計画でいいのか？（2）
　利用者の「できない」を支えるだけの計画ではないか？
今のままの介護計画でいいのか？（3）
　介護計画が、ケアプランの現場仕様書になっていないか
今の介護計画のどこを見直すか？
　現場のケアに「実」を持たせるべく必要なこと
介護計画の到達点をどこに置くか？
　利用者の「社会参加」を進める力として
「実」のある介護計画を立てる前に（1）
　人間観をきちんと身につけることが大切
「実」のある介護計画を立てる前に（2）
　考え方の流れや表現力も大切な要素
コラム「社会参加の姿」を導き出すのは、介護側の人間力

Part2　介護計画を作成する前に（1）利用者の「生活」理解から

よりよい介護計画の作成に向けて
　利用者の「生活理解」のカギはICFに
ICFの考え方を理解する
　大切なのは「生活理解」に向けた道筋
ICIDH型の計画を見直す
　なぜ「できない」からスタートしてしまう？
利用者の思いに深く身を寄せる
　 　ICF思考の流れで利用者理解を進める
正スパイラルの入口として
　「している」活動から利用者理解を進める
アセスメントをどう行うか（1）
　「している活動」に立ち返りながら状態を把握
アセスメントをどう行うか（2）
　生活に影響を与えている「もの」を幅広く探る
正のスパイラルの実現に向けて
　マイナス要因をプラスに転化させる方策を
コラム　ICFはどのように誕生したか？
コラム　ICFの前身となるICIDHとは？
コラム　ICIDHを改良したICF

Part3　介護計画を作成する前に（2）ベースとなるケアマネジメントの理解

ケアマネジメントを理解する
　そもそも「ケアプラン」の目的とは？
いきなり介護計画ではダメ？
　最初にケアプランが必要な理由とは？
ケアプラン作成の流れ（1）
　利用者支援のスタートはどこにあるのか？
ケアプラン作成の流れ（2）
　アセスメントからプラン作成までを整理
ケアプラン作成の流れ（3）
　ICFの考え方に沿い2表へ落とし込む
サービス提供側のかかわり方
　ケアプランをどう受け取ればいいのか？
介護計画への反映に向けて
　ケアプランからどのように計画を導くか
ケアプランと介護計画
　ケアプランと介護計画の関係を「流れ」の中で考える
コラム　ケアマネジャーとどのように付き合うか？

Part4　介護計画を作成しようケアプランを動かす「力学」を知る

介護計画のゴール地点とは？
　計画作成の目的と目指すべき方向を確認
介護計画の到達点を探る
　ICFの考え方で短期目標を検証してみる
本人の意向を再確認する
　本当に「困っている」ことは何か？
Case1 ケアプランが想定していない「因子」はないか？
　現場で利用者の「している生活」を見ながら、検証する
ケアプランから介護計画へ（1）
　アセスメントに沿って「できる範囲」を確認
ケアプランから介護計画へ（2）
　現場の視点で「意向確認」→「目標設定」
ケアプランから介護計画へ（3）
　目標と具体的な支援をプランと照合する
Case2 ケアプランから介護計画へ向けた作業の道筋
　事前アセスメントの「本人ができる」部分をチェック
介護計画をまとめる（1）
　「困りごと」を解消するための手段を整理
介護計画をまとめる（2）
　支援アイデア同士の影響を考慮する
介護計画をまとめる（3）
　個別計画同士の調整をつけることも課題
介護計画を現場で共有（1）
　チーム内だけでなく、利用者・家族とも共有
介護計画のスタート前に
　現場のサービス体制などをチェックする
Case3 アイデアを整理し、調整を行う
　介護計画における「具体的な支援策」を取りまとめる

Part5　介護計画を使いこなそう利用者と一緒に進めるポイント

介護計画を現場に浸透させる
　実践に活かせなければ計画の意味がない
計画を現場実践に活かす（1）
　利用者の状態を正確に把握する洞察力を
計画を現場実践に活かす（2）
　日々変化する状況を「記録」に残す
計画を現場実践に活かす（3）
　介護記録をチーム内で共有する方法
計画を現場実践に活かす（4）
　記録からモニタリング、計画の改編へ
現場での「その他の記録」（1）
　事故やヒヤリハットの記録の重要性
現場での「その他の記録」（2）
　事故等の記録を計画の遂行に活かす
現場での「その他の記録」（3）
　映像等の記録もモニタリングの宝庫
介護計画を見直す（1）
　緊急対応のPDCAとモニタリング
介護計画を見直す（2）
　現場に入って行うモニタリング
介護計画を見直す（3）
　評価を計画の「道筋」に落とし込む
介護計画を見直す（4）
　新たな課題を再アセスメント
介護計画を見直す（5）
　課題分析から支援策の見直しへ
本ケアプランの見直しへ
　介護計画の修正案をケアマネジャーに
介護計画が生み出すもの
　最終的には「人」のあり方が問われる
Case4 仮説を立て、計画と照合する
　「介護計画」から「モニタリング」に至る流れをつかむ
Case5 状況を漏れなく把握し、全員で共有する
　3D的な視点で情報共有を図るツール

Part6　介護計画作成のための実践文章講座

利用者視点の表現を
　本人・家族の胸にストンと落ちる言葉
チームで共有できる言葉を
　計画も記録も「意思統一」を図るツール
記録作成の際に特に注意
　自分だけが「わかったつもり」を避ける
正確な情報を伝える
　正しい文章技術を身につけよう
介護業務上の文章のコツ
　HOW（どのように）を特に重視しよう
おわりに

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