現場で使える介護記録便利帖〈書き方・文例集〉

Part1　介護記録って何？― 介護記録の種類と目的 ―

介護記録の作成より前の流れを知っておこう
介護サービス提供に向けた準備は「ケアプラン」の作成から
広義と狭義の「介護記録」について知っておこう
介護記録は何のために書くの？（1）
　ー 利用者のQOL 向上のために
介護記録は何のために書くの？（2）
　ー 利用者を案じている家族のために
介護記録は何のために書くの？（3）
　ー サービスの「証明」と「検証」のために
介護記録は何のために書くの？（4）
　ー 介護スタッフの「情報共有」のために
介護記録は何のために書くの？（5）
　ー コンプライアンスに基づいた「社会への発信」のために
介護サービス向上の大きなサイクル（1）
　ー 起点は「アセスメント（表）」
介護サービス向上の大きなサイクル（2）
　ー アセスメントからモニタリングへ
介護サービス向上の大きなサイクル（3）
　ー サイクルが回り始める
「介護記録」にはリスクマネジメント効果がある
Part1のまとめ

Part2　どんな用紙に何を書くの？― 介護記録類の一般書式と記入例 ―

「ケアプラン」（介護サービス計画書）（1）
　ー 居宅／施設サービス計画書の第1表
「ケアプラン」（介護サービス計画書）（2）
　ー 居宅／施設サービス計画書の第2表
「介護計画書」
　ー 介護サービスの設計図
ケアプランと連動する文書（1）
　ー 課題を洗い出す「アセスメント表」
ケアプランと連動する文書（2）
　ー 介護内容を評価する「モニタリング表」
「フェイスシート」
　ー 利用者の基本情報台帳
介護スタッフが書く「介護記録」（1）
　ー 訪問介護の内容を記録する「サービス提供記録」
介護スタッフが書く「介護記録」（2）
　ー 利用者の健康状態を記入する「生活記録表」
介護スタッフが書く「介護記録」（3）
　ー 普段と違う様子を記録する「ケース記録」
「事故／ヒヤリハット報告書」
　ー 検証と予防が目的の報告書
「業務日誌」
　ー 組織管理の視点で書く業務記録
「統合型ケース記録」
　ー 「生活記録表」と「ケース記録」を合体させて使いやすくしませんか？
Part2のまとめ

Part3　どんなことを書いたらいいの？― よりよい記録を書くための観察の「着眼点」 ―

食事シーンの着眼点
　ー 利用者の心理と身体機能に着目する
排泄シーンの着眼点
　ー 観察時には利用者のプライドにも配慮する
入浴シーンの着眼点
　ー 見守りつつ全身の状態をチェックする
更衣シーンの着眼点
　ー 機能低下の兆候に注意する
室内の歩行・移動シーンの着眼点
　ー 1人ひとりの状況を見極める
認知症ケアシーンの着眼点
　ー 言動の裏にある気持ちを察する
生活援助シーンの着眼点
　ー 援助内容の適切性を判断する
送迎シーンの着眼点
　ー 利用者と家族とのやりとりを観察する
レクリエーションシーンの着眼点
　ー 元気になる工夫をする
慢性疾患のある利用者のケアシーンの着眼点
　ー 事前の情報収集が肝心
夜間見守りシーンの着眼点
　ー 申送り事項に留意して観察する
ヒヤリハットシーンの着眼点
　ー 原因追究が事故予防の要
事故シーンの着眼点
　ー 事故の状況・原因・責任の所在を明らかに
Part3のまとめ

Part4　介護記録はどのように書いたらいいの？― 着眼ポイントを踏まえた注意点 ―

「利用者の様子」「介護スタッフの行動」「介護スタッフのコメント」を区別して書く
「介護計画書」の内容を踏まえ、サービスの改善・向上を視野に入れて書く
関係者による情報共有と継ぎ目のないサービスを意識して書く
情報に過不足がないように「5W1H」を意識して書く
客観的な事実と介護スタッフの見解・意見を分けて書く
介護内容をもらさず省かずに書く
時間的な順序や論理的な順序に従って書く
利用者・家族（保護者）・関係者に配慮して書く
公的機関のチェックを受けることを意識して書く
「事故／ヒヤリハット報告書」では「原因」「予防策」も示す
Part4のまとめ

Part5　文章はどのように書いたらいいの？― 用語・表記・表現に関する8つのポイント ―

数字・単位記号・かっこの使い方を統一する
専門用語や略語を必要以上に使わない
わかりにくいカタカナ語や指示語を使わない
語調（文体）を統一し適切なレベルの敬意表現を使う
文（センテンス）の基本構造を意識して書く
読点を文（センテンス）のなかの適切な位置に打つ
「は」「が」「を」「に」「と」などの助詞を適切に使う
情緒的な形容詞・副詞や感動詞を使用しない
Part5のまとめ

巻末資料　介護記録を書くために必要な基礎知識— 身体各部の名称・体肢位、介護関係の専門用

語、介護関連法規 — 身体各部の名称
姿勢（体位・肢位）の呼称
介護に関係する専門用語
介護および介護記録に関連する法律・省令・ガイドライン

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